Una Visión Legal de la Historia Clinica.

 

Titulo : Enfoque Pericial : la historia clinica como herramienta idonea para reflejar la praxis medica.

Autor : De Falco, Carlos Rodolfo

Publicado en : DJ 20/04/2005

 

Introduccion

 

El contrato de locacion de servicios entre el medico y paciente, se presenta de manera informal.No existen solemnidades especiales. En la practica la vinculacion es puramente verbal, una visita al consultorio, una consulta en la guardia , etc..

Pero a pesar de esa ausencia de solemnidad existe un documento que el galeno debe confeccionar durante la vida de esa relacion, que es de suma importancia ( no solo cientifica ,operativa , sino tambien juridica), en donde se asienta la descripcion de los haceres y desarrollo cronologico de tal contrato. Este instrumento se denomina historia clinica.

 

Concepto

 

En orden a ello estimo util conceptualizar la Historia Clinica, desde la optica de os juristas, para de esta manera tener cabal conocimiento de lo que es y de lo que representa.

Son muchas las definiciones que se han ensayado. Me permito escoger algunas de ellas que, por sus contenidos, estimo mas significativas:

"Es la relacion ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos anteriores, personales y familiares, como actuales,relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad del paciente"

 

Procurando dar mas detalles se sostiene:"Es un instrumento que emana de un establecimiento asistencial y/o de un medico realizado en un espacio de tiempo, que se inicia con la primer consulta y concluye con el alta del pacinte, en la cual se anotan todos los datos relevantes de la salud del paciente, como asi tambien el diagnostico, la terapia y el deaarrollo de la enfermedad , integrada por distintos por diversos elementos como ser la manifestacion del propio paciente , estudios clinicos y aspectos experimentales y respecto del cual, el medico o establecimiento asistncial tienen tienen la obligacion de conservar,custodiar y expedir en copias que el paciente o sus familiares le soliciten.

 

En la nocion que sigue, se agrega especificamente la necesidad de que la H.C. sea por escrito "La Historia Clinica " es un documento escrito en el que el medico asienta los datos , antecedentes , sintomas y causas determinantes de las enfermedades, lesiones y padecimientos , mas el tratamiento y la terapeutica.

 

La Corte Suprema de justicia de la Nacion la ha definido haciendo presente que:"La Historia Clinica es desde el punto de vista medico un documento en el que se deja constancia de los acontecimientos principales del acto medico y de la enfermedad del paciente; desde el punto de vista juridico, siendo que el medico tiene un deber de informacion, es la informacion de este deber.

 

Vemos como el mas Alto Tribunal de la Nacion ha interpretado que la redaccion de la Historia Clinica no solo es un acto medico en si mismo, sino que desde el punto de vista juridico es el cumplimiento del deber de informacion que tiene el facultativo para con su paciente.

 

En sintesis podemos afirmar que la Historia Clinica es el documento escrito ( en un futuro sera seguramente digitalizado) , con implicancias medicas - juridicas , que emana de un profesional del arte de curar en donde se asienta progresiva y pormenorizadamente todos los actos relativos a la prestacion del servicio, comenzando con los datos personales del paciente , la anamnesis , estudios realizados y a realizar , diagnostico, terapia , desarrollo de la enfermedad y finalmente el alta o el abandono del tratamiento, que es de propiedad del facultativo, pero con la expresa obligacion de guardar , custodiar y entegar copia , a requerimiento , para informacion del paciente y/o sus familiares.

 

 

 

Importancia

 

Sabido es hoy que la relacion medico paciente no es la misma que otror. En epocas pasadas el galeno era "un amigo " de la familia , atendia y conocia a todos los habitantes de la "casa". Ha pasado el tiempo y esa relacion ha cambiado radicalmente.Se ha generado una distancia entre las partes de la relacion.

Ante esta circunstancia cobra singular importancia el documento medico que estamos analizando en orden a probar el obras de los accionados.

Se afirmo desde siempre que el que imputaba a otro un hecho dañoso debia probar el daño ocasionado, el obrasr antijuridico, contrario a derecho; la relacion de casualidad ( nexo causal) y la existencia de un factor atributivo de responsabilidad.

Modernamente ante graves dificultades en la produccion de la prueba del obrar negligente o imperio del profesional, por parte del damnificado -quien obviamente , en general , no posee la documental de los actos medicos-, no solo se elaboro primeramente la "teoria de las cargas probatorias dinamicas " que ponen el peso de la prueba sobre quien esta en mejores condiciones de hacerlo, sino que tambien, algunos prestigiosos estudiosos , afirman que muchas veces debe el Galeno acreditar que es ajeno al fracaso, explicando porque los medios no dieron resultados , en resumen porque no sano el paciente.

 

La Corte Suprema de Justicia de la Nacion ha sostenido : "La constancia documental que emana de la historia clinica se convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solucion de un litigio de mala praxis, ya que es un medio de prueba que permite observar la evolucion medica del paciente, calificar los actos medicos realizados conforme a estandares y coopera a establecer la relacion de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño".

 

A este respecto nuestro mas Alto Tribunal Nacional ha fijado como doctrina que : "El caracter incompleto o irregular de una historia clinica constituye presuncion en contra de una pretension eximitoria de la responsabilidad medica, pues de otro modo el damnificado por un proceder medico careceria de la documentacion necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias.

 

 

Es necesario advertir que la sola falata de la Historia Clinica, como su incorrecta confeccion y redaccion, NO implican de por si la responsabilidad medica, sino una presuncion - rigurosa , por cierto . que debera ser desvirtuada por prueba que debera aportar el propio Galeno.

 

 

 

 

Conclusión

 

La Historia Clinica representa en la medicina un reflejo de la calidad de la presentacion. Se ha constituido en uno de los elementos de prueba casi deerminantes en las acciones civiles y penales incoadas por reclamos de mala praxis.

En ordena ello, mas alla de los apuros de la vida moderna, de la escasa remuneracion con que son reconocidos los honorarios de los medicos, deberan estos, en lapropia defensa de su practica, tomarse el debido tiempo para, cronologicamente y correctamente - de conformidad a lo que hemos analizado -, redactar este trascendental documento, que en definitiva termina siendo testigo (escrito ) de su obrar.

 

 

Esto es tan solo un resumen el contenido completo lo pueden encontrar en :

 

 

 

Voces : HISTORIA CLINICA - ASISENCIA MEDICA -RELACION MEDICO PACIENTE

Titulo : Enfoque Pericial : la historia clinica como herramienta idonea para reflejar la praxis medica.

Autor : De Falco, Carlos Rodolfo

Publicado en : DJ 20/04/2005